垂体腺瘤(pituitary adenoma,PA)是常见的颅内良性肿瘤,约占颅内肿瘤的14.1~18.2%[i][ii]。部分垂体腺瘤具有恶性肿瘤的生物学特征,向鞍区周围组织浸润生长,破坏正常结构,
首次确诊的PRL(泌乳素)腺瘤,首先建议服用溴隐亭治疗;无效(瘤体不缩小或激素水平不下降者)或服药不耐受者建议手术治疗。拟怀孕患者,建议怀孕前至少要接受6个月,最好是12个月的药物治疗,同时复查磁共振。目前认为溴隐亭无致畸形作用,但是谨慎而言,除非迫不得已,最好不要在孕期服用药物。
垂体瘤的分型及其治疗策略:A: 无功能性腺瘤分为:1)无功能性微腺瘤(肿瘤上下径<1cm):这样的腺瘤据统计仅仅有2%可以生长为大腺瘤,并且有5%的正常人做高分辨率磁共振增强扫描会提示垂体微腺瘤,因此我认为无功能性垂体微腺瘤,不需要治疗,随访一年,如果无增大就不用特殊处理了。>1cm):无功能大腺瘤生长的机会很大,肿瘤长大会压迫视神经,引起双颞侧偏盲,严重者导致失明,因此应该积极手术治疗。B:功能性垂体腺瘤1)生长激素(GH)腺瘤:在儿童表现为巨人症,成人表现为肢端肥大症。抽血化验指标 GH(生长激素), IGF-1(胰岛素样生长因子1)。IGF-1比GH敏感度要高。体内GH增高引起三个病理变化:软骨生长、软组织生长、内脏生长。生长激素腺瘤首选治疗手段是手术,目前无明确有效的药物治疗,伽玛刀仅仅作为术后残留的补充治疗。生长激素腺瘤的手术主要治疗目的是:尽量全切肿瘤,降低GH数值到正常。有临床研究证实患者术后GH数值与患者的寿命成反比。GH造成的软组织肿胀,术后可以得到立刻缓解。治愈指标:磁共振复查肿瘤无残留,GH复查正常范围。2)促肾上腺皮质激素腺瘤-ACTH腺瘤(Cushing病):表现为Cushing综合症,患者出现肥胖、满月脸。抽血化验指标 ACTH,Cushing病的诊断需要与异位ACTH增多症、肾上腺肿瘤、生理性肥胖相鉴别。ACTH增高会引起患者身体诸多的反应,严重影响患者的生活质量和健康,一经诊断应该尽早治疗。ACTH腺瘤首选治疗手段是手术,目前无明确有效的药物治疗,伽玛刀仅仅作为术后残留的补充治疗。手术主要治疗目的是:尽量全切肿瘤,降低ACTH数值到正常。治愈指标:磁共振复查肿瘤无残留,ACTH复查正常范围。3)PRL泌乳素腺瘤:在女性患者表现为停经、泌乳,男性患者表现为性欲低下。抽血化验指标PRL(一般来说,泌乳素腺瘤PRL高于正常4倍以上,如果高于2倍低于4倍,需要具体分析)。泌乳素腺瘤患者体内PRL增高,对于无生育要求的患者来说,PRL长年增高(5-10年)会造成难治的骨质疏松症,影响患者的生活质量,这也是泌乳素腺瘤必须治疗的主要原因,必须采取如下的策略使PRL恢复到正常水平。1、手术治疗:适合界限清楚的垂体大腺瘤、微腺瘤、未侵袭性泌乳素腺瘤,手术优点在于争取全切肿瘤,避免长期的药物治疗。另外囊性变型的泌乳素腺瘤药物治疗效果不好,应该首选手术;磁共振有垂体卒中的泌乳素腺瘤药物治疗效果不好,应该首选手术;男性患者药物治疗效果差,应该首选手术;以泌乳素表现为主,但是化验检查伴随GH和ACTH增高的混合性垂体腺瘤,药物效果不佳,应该首选手术。2、药物治疗:溴隐亭或者卡麦角林,药物主要有两个目的使PRL恢复正常水平,药物还可以使肿瘤细胞体积缩小,但是目前尚未有明确的证据证实药物可以杀死肿瘤细胞,因此药物治疗往往需要治疗3-5年,停药后2/3的患者可能复发。药物治疗适合那些侵袭性的泌乳素腺瘤,或者作为手术治疗后的补充治疗。3、伽玛刀治疗,作为泌乳素腺瘤治疗的最后选择。4)促甲状腺素瘤-TSH腺瘤:临床上很少见,表现为TSH升高,T3,T4升高,患者表现为甲亢,主要需要跟甲减引起的TSH增高,垂体反应性增生鉴别。
垂体腺瘤放射治疗(伽玛刀)的缺点和适应症: 垂体是人体内重要的内分泌器官,其分泌的激素对于维持人体的功能有重要的作用。放射治疗包括伽玛刀非常容易导致迟发性的垂体低功,并且绝大多数是永久性的不可恢复,严重影响患者的生活质量,因此国际上把伽玛刀作为垂体瘤治疗的三线治疗,应该慎重选择。另外部分垂体瘤压迫视神经、视交叉,这是伽玛刀治疗的禁忌指证,因为放射治疗后肿瘤不可避免的水肿会进一步加重视力压迫。
误解 1、垂体手术后患者就不能生育。 目前的经鼻微创手术基本不会影响垂体的功能,不会造成垂体低功,因此也不会存在术后不能生育的问题,相反,很多垂体微腺瘤患者,通过手术泌乳素恢复正常,月经恢复正常,并正常生育。误解2、经鼻手术不如开颅手术,肿瘤切不干净。 97%以上的肿瘤是鞍下生长,此种垂体瘤只有经鼻手术才能根治,开颅手术仅仅适合3%的纯粹鞍上生长的肿瘤,开颅手术不能很好的处理鞍下肿瘤,常常造成肿瘤残留。
垂体瘤为良性脑肿瘤,比较常见,了解常见临床症状有助于早期发现。 1.内分泌表现:(1)生长激素细胞腺瘤:早期瘤仅数毫米大小,主要表现为分泌生长激素过多。 未成年病 人可发生生长过速,甚至发育成巨人。成人以后为肢端肥大的表现。如面容改变,额头变大, 下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧,数次更换较大的型号,甚至必须特地制作,有的 病人并有饭量增多,毛发皮肤粗糙,色素沉着,手指麻木等。重者感全身乏力,头痛关节痛,性 功能减退,闭经不育,甚至并发糖尿病。(2)催乳素细胞腺瘤:主要表现为闭经、溢乳、不育,重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多,还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等,男性女性变者不多。(3)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤:临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力,甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病等。(4)甲状腺刺激素细胞瘤:少见,由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛,引起甲亢症状,在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生,渐渐发展成垂体腺瘤,长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。 (5)滤泡刺激素细胞腺瘤:非常少见,只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。 (6)黑色素刺激素细胞腺瘤:非常少见,只有个别报告病人皮肤黑色沉着,不伴皮质醇增多。 (7)内分泌功能不活跃腺瘤:早期病人无特殊感觉肿瘤长大,可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现。2.视力视野障碍:早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大,向上伸展,压迫视交叉,则出现视野缺损,外上象限首先受影响,红视野最先表现出来。以后病变增大,压迫较重,则白视野也受影响,渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗,视野缺损可再扩大,并且视力也有减退,以致全盲。因为垂体瘤多为良性,初期病变可持续相当时间,待病情严重时,视力视野障碍可突然加剧,如果肿瘤偏于一侧,可致单眼偏盲或失明。3.其他症状和体征:如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑,可致多饮多尿;如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁,则出现动眼神经或外展神经麻痹;如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部,有时出现精神症状;如果肿瘤向后上生长阻塞第3脑室前部和室间孔,则出现头痛呕吐等颅内压增高症状;如果肿瘤向后生长,可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。
胶质瘤是发生于神经外胚层的肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞,即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞,即神经元。大多数肿瘤起源于不同类型的神经胶质,但根据组织发生学来源及生物学特征类似,对发生于神经外胚层的各种复查肿瘤病,一般都称为神经胶质瘤。胶质瘤的分类方法很多,临床工作者往往采用的是分类比较简单的Kernohan分类法。各型胶质瘤中,以星形细胞瘤最多,其次为胶质母细胞瘤,其后依次为髓母细胞瘤、室管膜瘤、少枝胶质瘤、松果体瘤、混合性胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、未分类胶质瘤及神经元性肿瘤。各型胶质瘤的好发部位不同,如星形细胞瘤成人多见于大脑半球,儿童则多发在小脑;胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球;髓母细胞瘤发生于小脑蚓部;室管膜瘤多见于第4脑室;少枝胶质瘤大多发生于在脑半球。胶质瘤以男性较多见,特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤,男性明显多于女性。各型胶质母细胞瘤多见于中年,室管膜瘤多见于儿童及青年,髓母细胞瘤几乎都发生在儿童。胶质瘤的部位与年龄也有一定关系,如大脑星形细胞瘤和胶质母细胞瘤多见于成人,小脑胶质瘤(星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤)多见于儿童。胶质瘤大多缓慢发病,自出现症状至就诊时间一般为数周至数月,少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史较短,较良性的或位于静区的肿瘤病史较长。肿瘤若有出血或囊变,症状会突然加重,甚至有类似脑血管病的发病过程。胶质瘤的临床症状可分两方面,一是颅内压增高症状,如头痛、呕吐、视力减退、复视、精神症状等;另一是肿瘤压迫、浸润、破坏脑组织所产生的局灶症状,早期可表现为刺激症状如局限性癫痫,后期表现为神经功能缺失症状如瘫痪。胶质瘤的诊断,根据其生物学特征、年龄、性别、好发部位及临床过程进行分析,在病史及体征基础上,采用电生理、超声波、放射性核素、放射学及核磁共振等辅助检查,定位正确率几乎是100%,定性诊断正确率可在90%以上。脑胶质瘤死亡率高,脑胶质瘤是起源于脑部神经胶质细胞,是最常见的颅内肿瘤,约占所有颅内肿瘤的45%左右。在儿童恶性肿瘤中排第二位,近30年来,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增,年增长率约为1.2%,中老年人群尤为明显。据文献报道,中国脑胶质瘤年发病率为3-6人/10万人,年死亡人数达3万人。胶质瘤在发生之初,通常没有典型的症状。随着肿瘤的不断增大,会表现出如下症状:一是颅内压增高和其他一般症状,如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状,局部症状依肿瘤生长位置不同而异。胶质瘤系浸润性生长物,它和正常脑组织没有明显界限,难以完全切除,对放疗化疗不甚敏感,非常容易复发,生长在大脑等重要部位的良、恶性肿瘤,手术难以切除或根本不能手术。化学药物和一般抗肿瘤的中药,因血脑屏障等因素的影响,疗效也不理想,因此脑胶质瘤至今仍是全身肿瘤中预后最差的肿瘤之一。临床表现 神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一,自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月,少枝胶质瘤数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短,较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快,有的甚至可类似脑血管病的发展过程。症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状,如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状,造成神经功能缺失。头痛大多由于颅内压增高所致,肿瘤增长颅内压逐渐增高,压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛,部位多在额颞部或枕部,一侧大脑半球浅在的肿瘤,头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性,多发生于清晨、随着肿瘤的发展,头痛逐渐加重,持续时间延长。呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致,可先无恶心,是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著,且因后颅窝肿瘤多见,故呕吐较突出。 颅内压增高可产生视乳头水肿,且久致视神经继发萎缩,视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩,亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯,常致麻痹,产生复视。 一部分肿瘤病人有癫痫症状,并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性,大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者,都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫,深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。 有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状,如性格改变、淡漠、言语及活动减少,注意力不集中,记忆力减退,对事物不关心,不知整洁等。 局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状,进行性加重。特别是恶性胶质瘤,生长较快,对脑组织浸润破坏,周围脑水肿亦显著,局部症状较明显,发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状,经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤,由于代偿作用,亦常至晚期才出现颅内压增高症状。美国NCCN指南关于神经系统肿瘤手术治疗原则:对于恶性神经系统肿瘤切除的最大化,与此同时保障手术并发症的最小化,以及对于手术标本进行准确的病理诊断。中国共识关于胶质瘤手术治疗原则:1、恶性胶质瘤首选治疗策略:手术切除。2、基本原则:最大范围安全切除肿瘤,即:在最大程度保存正常神经功能的前提下,最大范围的切除肿瘤病灶(强烈推荐)。3、不能实施最大范围安全切除肿瘤者,酌情采用肿瘤部分切除术,开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断。 目前国内外对于胶质瘤的治疗普遍为手术、放疗、化疗、X刀、γ刀等。手术 中国共识有关胶质瘤化疗原则:(1)新诊断恶性胶质瘤(2)复发恶性胶质瘤。以下5个方面①明确病理诊断,②减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量,③改善症状缓解高颅压症状;④延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机;⑤获得肿瘤细胞动力学资料,为寻找有效治疗提供依据。放疗 放射治疗几乎是各型胶质瘤的常规治疗,但疗效评价不一,除髓母细胞瘤对放疗高度敏感,室管膜瘤中度敏感外,其他类型对放疗均不敏感,有观察认为放疗与非放疗者预后相同。此外射线引起的放射性坏死对于脑功能的影响亦不可低估。X-刀、γ-刀 —均属放射治疗范畴,因肿瘤的部位、瘤体大小(一般限于3厘米以下)及瘤体对射线的敏感程度,治疗范畴局限,目前认为胶质瘤,特别是性质恶性的星形Ⅲ-Ⅳ级或胶质母细胞瘤均不适合采用R-刀治疗。但随着伽玛刀医生对胶质瘤治疗的不断探索,治疗肿瘤直径超过3厘米的大的胶质瘤以在临床上取得了很好的结果。化疗 原则上用于恶性肿瘤,但化疗药物限于血脑屏障及药物的毒副作用,疗效尚不肯定,常用BCNU、CCNU、VM-26等有效率均在30%以下。
直播时间:2022年01月16日10:01主讲人:杨坤主任医师南京脑科医院神经外科
采用测量海绵窦冠状位MRI上垂体腺瘤与颈内动脉海绵窦段(C4)及床突上段(C2)血管管径的连线,来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。0级(正常型):海绵窦形态正常,有海绵窦静脉丛的强化,肿瘤未超过C2-C4
垂体腺瘤解剖(影像和手术)分类*腺瘤与蝶鞍/蝶窦的关系(分级)鞍底完整性Ⅰ:正常或局部扩张,肿瘤<10毫米Ⅱ:蝶鞍扩大≥10 mm蝶骨III:鞍底局部穿孔IV:鞍底弥漫性破坏远处的播散V:通过CSF扩散或血液传播鞍外延伸(分期)鞍上延伸0:无A:占据鞍上池B:第三脑室隐窝闭塞C:第三脑室严重移位鞍旁延伸D★:颅内(硬膜外)E:进入海绵窦内或下方(硬膜外)*经Wilson CB许可:大型和侵袭性垂体肿瘤的神经外科管理,in Tindall GT,Collins WF(eds):垂体疾病的临床管理. 纽约:Raven Press,1979,pp 335-342。 CSF =脑脊液★特指前(1),中(2)或后(3)颅窝。